65 岁的比尔·库里 (Bill Curry) 在俄克拉荷马州乡村的一块土地上养牛，这片土地曾经属于他的父亲和他的前几代人。多年来，他每个季度都会开车 2.5 小时前往俄克拉荷马城，接受脊柱硬膜外麻醉，以治疗背痛。
但今年，因为新 医疗保险 节目中，库里出差的次数增加了一些。
二月份的一次旅行中，他意外地被告知手术需要预先批准。大约一个月后，他又去打针，总共在路上花了10个小时。他的诊所希望他第三次来，但他们以前从未要求过他。库里说，这次约会“只是为了填写一张纸，再次告诉他们你的感受”，所以他没有离开。
一月份，俄克拉荷马州成为开始试点计划测试在传统医疗保险（针对 65 岁及以上或残疾人的联邦健康保险计划）中使用预先批准的情况的六个州之一。医疗保险此前曾避免这种做法——也称为 事先授权 – 这要求患者或其医疗团队中的人员在进行某些程序、测试和处方之前寻求保险批准。
像库里这样的硬膜外麻醉是受新计划管辖的 13 种医疗服务之一，因为特朗普政府表示这些服务很容易出现 欺诈罪 或滥用。该计划由人工智能提供支持，称为浪费和不适当服务减少模型（WISeR），旨在节省联邦政府资金并保护患者免受潜在不安全或不必要的护理。
然而，俄克拉荷马州和其他试点州（亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、德克萨斯州和华盛顿州）的早期审查表明，WISeR 的推出并不顺利。接受 KFF Health News 采访的患者、医生和其他医疗保健专业人士表示，这种做法造成了混乱、错误、漫长的等待时间和压力。一些人形容这一举措“可怕”，并表示在试点州参加医疗保险的人们现在正陷入与私人保险相同的繁文缛节之中。
一个主要的担忧是这一切发生得太仓促了。 WISeR 于 2025 年 6 月宣布并于 1 月中旬推出。
最近辞去俄亥俄州医学协会首席执行官职务的托德·贝克 (Todd Baker) 表示，这对联邦政府来说“比正常情况要快”。华盛顿州医学协会政策主任杰布·谢泼德补充说，医生们“只是必须弄清楚”。
政府承包商也承认这一速度之快。俄克拉荷马州供应商 Humata Health 的首席执行官杰里米·弗里斯 (Jeremy Friese) 表示：“从接到通知到上线，我们一直在积极进行推广。”为其他州提供服务的科技高管表示，他们仍在春季为其产品添加功能。
负责管理该计划的医疗保险和医疗补助创新中心主任阿贝·萨顿没有对推出时间表发表评论。但他在一份声明中表示，这些改革的目标是确保事先授权高效、快速和精简。
“该模型旨在减少不适当的护理，同时不延误适当的护理，”他说。
穆罕默德·奥兹医疗保险和医疗补助服务中心的负责人去年 12 月告诉 NewsNation，他们正在“对滥用行为进行一些事先授权”。
“这些的目的并不是否认护理，”奥兹继续说道。 “这是为了确保你得到你需要和应得的护理，而不是一些无良医生想要对你使用的护理。”
近年来，医疗保险一直在与特定服务相关的涉嫌欺诈问题中挣扎。例如，卫生与公众服务部监察长 9 月份警告称，该计划在皮肤替代品上的支出在两年内激增了近 700%，引发了“对欺诈、浪费和滥用的严重担忧”。皮肤替代品是目前接受 WISeR 审查的 13 种疗法之一。
该计划还对脊柱后凸成形术（一种治疗脊柱骨折的手术）提出了事先授权要求，医疗保险支付咨询委员会的一份报告将其标记为过度使用。
然而，萨顿承认，“存在浪费、欺诈和滥用行为的提供商所占的比例很小。”
消费者和临床医生很大程度上讨厌事先授权。尽管联邦卫生官员正在测试医疗保险流程，但特朗普政府仍在试图缩减那些拥有私人保险的人的医疗保险流程。根据 KFF 一月份进行的民意调查，69% 的参保成年人认为事先授权是护理负担。
通过 WISeR，医生及其工作人员登录在线门户网站，提交证明手术合理性的医疗记录。 Humata 首席执行官 Friese 告诉 KFF Health News，利用人工智能，系统可以快速批准符合该计划标准的申请。他表示，在临床数据支持批准的情况下，88% 的案例“立即得到批准”。
CMS 宣称这一流程将在 72 小时内返回决定。之后，临床医生会收到一个“通用跟踪号码”，这使他们能够安排手术并获得报酬。然而，在实践中，参与者表示这个过程绝非易事。
根据美国参议员 Maria Cantwell（华盛顿州民主党人）办公室 4 月份根据医院协会数据发布的一份报告，今年早些时候，由于 WISeR 相关的延误，仅华盛顿大学的医疗系统就有近 100 名患者等待硬膜外注射。报告称：“现在，患者面临着延误或拒绝的情况，而这在 WISeR 模式之前是不存在的。”
俄克拉荷马州的养牛户库里表示，他可能会前往堪萨斯州接受未来的治疗，以避免审批程序。新泽西州的物理医学和康复医生多罗塔·格里宾 (Dorota Gribbin) 表示，当她的一名需要背痛手术的患者获得授权时，该患者已经去医院接受更昂贵的护理。
俄克拉荷马州临床放射科的预认证和保险主管詹妮弗·瓦莱 (Jennifer Valle) 表示，在椎体后凸成形术方面，审稿人有很多“挑剔”。她说，其他时候，她的实践向 CMS 提供的信息会被忽视，审稿人会要求提供文件中已有的图像。
俄克拉荷马州塔尔萨的肌肉骨骼放射科医生 James Webb 表示，没有问题的索赔应该在 15 天内支付，他也对椎体后凸成形术的事先批准和报销流程感到沮丧。 “我们已经看到了六到八周的延误，”他说。
“这太可怕了，”菲尼克斯地区疼痛治疗医生杰里·索贝尔说。 “从一开始，似乎就没有组织。”索贝尔说，截至 5 月份，他还没有收到 Medicare 支付的 9 次硬膜外麻醉费用。
Zyter 的首席执行官 Sundar Subramanian 表示：“我们持续监控运营情况，并与利益相关者密切合作，解决问题并改善提供商体验。”Zyter 拥有亚利桑那州的合同。
在 4 月份的一次网络研讨会上，另一位 Zyter 高管承认，大量积压的付款一直持续到 1 月份。医疗保险的萨顿表示，这些积压“目前正在解决”，但没有提供更多细节。
当被问及其他问题时——包括医生怀疑人工智能驱动的错误——医疗保险的萨顿表示，该机构感谢“提供者体验的反馈”。他说，它将用于“帮助提供商更好地了解 WISeR 流程”。
尽管 CMS 供应商表示，批准的最终决定是由人类做出的，但医生及其工作人员认为，人工智能在这一过程中发挥着重要作用，并且拒绝有时是人工智能幻觉造成的结果，这些幻觉会混淆或编造信息。
亚利桑那州的一位医生没有获得其执业授权发言，他回忆起否认称他的病人没有资格接受胸部或中背部手术的情况。患者需要进行颈部注射。俄克拉荷马州放射科医生 Webb 四次记录患者缺乏麻木感，但他的 WISeR 申请仍然被拒绝，理由是麻木感，根据审稿人的解释，这将排除脊柱手术程序。
Humata 首席执行官弗里斯表示，他还没有听说过任何人工智能幻觉。
这一过程也增加了政府成本。随着更多的拒绝，更多的上诉正在向医疗保险的行政承包商提出。政府向承包商支付处理上诉的费用，医疗保险的萨顿承认，该机构“考虑到了由于 WISeR 计划及其相关成本而造成的医疗保险上诉数量的潜在变化”。
根据美国保险专员协会 2025 年发布的一项调查，84% 的商业保险公司已经使用人工智能工具，尽管他们一直表示人工智能不会用来拒绝事先授权请求。
它在医疗保险中的使用可能会给该计划带来摩擦和挫败感，并给受益人增加成本。匹兹堡大学研究这项技术的卫生政策研究员米兰达·亚弗 (Miranda Yaver) 表示，事先授权可以为保险公司节省资金，部分原因是让患者付出等待时间和不便的代价。
她说：“人们最终会陷入大量繁文缛节，不得不等待，然后改道。”她经常想知道，事先授权是否只是将成本转移给患者和医生，而不是节省他们。
一些参与医疗保险事先授权实验的医生认为，该实验将不可避免地扩展到华盛顿少数服务官员认为容易发生欺诈的范围之外。
俄克拉荷马州斯蒂尔沃特的家庭医生玛丽·克拉克说：“每个人都知道，如果这个试点项目成功，基本上所有手术都将获得事先授权。” “如果他们能够证明他们可以省钱，那么这将被推断并推广到其他州的其他程序和多种其他事情。”
当被问及 CMS 是否正在考虑扩大其事先授权试点时，萨顿在声明中表示，“目前没有考虑对 WISeR 计划的服务清单进行任何更改”，“但 CMS 仍在评估是否有必要进行任何更改。”
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KFF 健康新闻南方记者 Lauren Sausser 对本报告做出了贡献。
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